La apomorfina fue el primer agonista dopaminérgico usado en la EP. Por sus peculiaridades farmacocinéticas y farmacodinámicas, se separa del resto de agonistas orales y transdérmicos. La apomorfina es un agonista D1-D2, su metabolismo es fundamentalmente hepático y su catabolismo, muy rápido, explica su corta vida media plasmática. La apomorfina muestra una elevada potencia antiparkinsoniana, y es el único agonista dopaminérgico con una potencia similar a la LD53,54 (NE-II).
En la actualidad, la apomorfina se usa tanto en inyección subcutánea intermitente (ISI) como en infusión subcutánea continua (ISC) para el control de EP avanzada1,20,53-55 (NE-I). La efectividad de la apomorfina en ISI se ha confirmado en varios estudios controlados, hoy en día ya clásicos56-58 (NE-I). Esta técnica puede emplearse durante largo tiempo, en general sin problemas serios, aunque la tasa de abandono es relativamente alta por molestias locales1,20,55-57 (NE-I). Algunos efectos secundarios, especialmente las náuseas, remiten con el tiempo y pueden controlarse con la premedicación con domperidona (ver test de apomorfina en el capítulo 1, pag. 23). La apomorfina en ISI es eficaz para rescatar a los pacientes de los episodios off, tanto predecibles como súbitos, y ofrece cierta independencia a pacientes con fluctuaciones motoras graves de difícil control, con episodios off con frecuencia impredecibles54,57 (NE-I).
Antes de emplear apomorfina en ISI, se ha de realizar un estudio agudo para determinar su eficacia, observar la dosis mínima eficaz y monitorizar la aparición de hipotensión55 (NE-IV).
La ISC ha sido empleada en la EP avanzada durante más de 20 años. Esta técnica se ha estudiado en estudios retrospectivos y abiertos prospectivos muy extensos55,59,60 (NE-II). En 2018 concluyó el primer estudio multicéntrico controlado (estudio Toledo) que confirmó que la técnica es efectiva y permite una reducción en tiempo off superior a 1,89 horas frente placebo61 (NE-I).
Esta técnica permite una disminución moderada del resto de fármacos dopaminérgicos utilizados por los pacientes, pero las discinesias no suelen disminuirse de forma contundente. Existen algunos estudios recientes comparativos no controlados con LCIG y con estimulación cerebral profunda (ECP). Las tres técnicas son eficaces en la reducción del tiempo off, si bien la ECP permite mayor reducción de medicación y discinesias62 (NE-II).
La ISC no está exenta de efectos secundarios y la mayoría de los pacientes tarde o temprano presentan efectos adversos. Los más frecuentes incluyen la presencia de problemas dérmicos (especialmente nódulos subcutáneos) y alteraciones psiquiátricas (en buena parte, empeoramiento de situación previa)55,61(NE-I). También hay que notar que un cierto porcentaje de pacientes no tolera el procedimiento por distintas causas o no llega a dominar los problemas inherentes a la inserción de aguja en tejido subcutáneo o a la manipulación del sistema que, por este motivo, se ha simplificado recientemente por alguna de las casas que comercializan el fármaco55,61 (NE-I).
Recientemente se ha publicado un estudio controlado con ISC de uso exclusivamente nocturno para combatir el insomnio y la acinesia nocturna63. El estudio conforma la utilidad de ISC nocturno para esta indicación (NE-I).
La infusión continua de apomorfina subcutánea se trata en el capítulo 8 de este manual, dedicado a terapias de segunda línea (pag. 179).
La apomorfina se ha usado por diversas vías de administración, incluyendo las vías intranasal, rectal, transdérmica y sublingual64,65. En los meses posteriores a la edición de este manual, se comercializará la película sublingual de apomorfina (APL-130277) como nueva modalidad de fármaco de rescate. La película sublingual de apomorfina ha demostrado en ensayos controlados frente a placebo su eficacia clínica en el control de los episodios off66. (NE-I). Este fármaco se presentará en varias dosis y requiere una titulación precisa. Aunque generalmente es bien tolerado, hay que apreciar los efectos inflamatorios propios de la apomorfina en la mucosa bucal66, que explican la retirada del fármaco en un porcentaje de pacientes. La película sublingual de apomorfina se ha comparado con la apomorfina subcutánea en pen en un ensayo controlado67 (NE-II). La película sublingual de apomorfina es eficaz durante los primeros 10-20 minutos posdosis, y su eficacia durante los 30-90 minutos posdosis es similar a la apomorfina subcutánea, si bien la apomorfina subcutánea es más eficaz durante los 15-30 minutos posdosis67. Existe también un estudio comparativo respecto a dopa inhalada68. El estudio sugiere una potencia similar, pero la duración de efecto de la apomorfina sublingual parece prolongarse hasta los 90 minutos68 (NE-IV). La película sublingual de apomorfina es un fármaco adyuvante a demanda (on demand) que ofrece facilidad de uso y otra opción de rescate de los periodos off junto a la apomorfina subcutánea en pen y la LD inhalada.
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