Hablamos de la EP inicial para referirnos al periodo de tiempo que va desde el diagnóstico hasta la aparición de las primeras complicaciones motoras o fluctuaciones clínicas (FC) (motoras o no motoras).

Los fármacos que se emplean en la EP inicial son: LD combinada con un inhibidor de la decarboxilasa periférica (carbidopa o benserazida), agonistas dopaminérgicos (AD), IMAO-B, ICOMT, amantadina y anticolinérgicos. Ninguno de ellos ha podido demostrar un efecto modificador del curso de la enfermedad. Los fármacos indicados al inicio en aquellas personas con EP que precisen tratamiento sintomático son LD, IMAO-B, ICOMT o AD¹ (NE-I). La combinación de LD con otros fármacos antiparkinsonianos desde la fase inicial de la EP es aceptable, con el fin de evitar dosis elevadas de LD² (NE-I).

El tratamiento de las manifestaciones no motoras se revisa específicamente en el capítulo 9, dedicado al tratamiento y manejo de las complicaciones no motoras (pag. 213). Otro apartado importante en la EP inicial como es el ejercicio físico y otras terapias no farmacológicas se revisan en el capítulo 12, donde se tratan la actividad física, ejercicio y fisioterapia en la EP (pag. 307). En el Anexo I (Pág. 369) se puede consultar un algoritmo de manejo de la enfermedad de Parkinson inicial.

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La LD es el gold standard del tratamiento de la EP. Es también el fármaco que tiene el perfil más seguro de efectos adversos, sobre todo en las personas de mayor edad^1,3 (NE-I). Los estudios ELLDOPA, PD-MED y LEAP evaluaron la LD como tratamiento de novo para la EP^4-8 (NE-I). Hasta la fecha, no hay evidencia de que la LD tenga un efecto neuroprotector⁹ (NE-I), pero las evidencias apoyan que no tiene tampoco un efecto tóxico tras largos años de uso¹⁰ (E-IV).

El estudio LEAP mostró que el inicio temprano de la terapia dopaminérgica se asocia con efectos positivos en la calidad de vida (CdV) de las personas con EP, incluso cuando la discapacidad es imperceptible^7,8, aunque en estas fases no sería preciso comenzar tratamiento¹¹ (NE-I). Una revisión sistemática de ensayos clínicos (EC) en personas con EP inicial que recibieron LD en monoterapia frente a terapias ahorradoras de LD (fundamentalmente AD) mostró que la LD sola podría ser superior en cuanto a control motor¹²(NE-II).

Cilia et al. mostraron que retrasar el inicio de LD no reduce el riesgo de desarrollar complicaciones motoras o fluctuaciones clínicas (FC)¹³. Dado que las FC se relacionan con la duración de la EP y no con la exposición acumulada a LD, no se recomienda retrasar su introducción^4,14,15 (NE-I). No obstante, la administración de LD en la EP inicial puede asociarse a la presencia más precoz de FC, especialmente en pacientes jóvenes¹⁶ (NE-III).

Los EC en EP inicial han demostrado beneficio sintomático con LD a dosis de 150- 300 mg/día y menor riesgo de desarrollar discinesias con dosis menores a 5,5 mg/kg/día o 400 mg/día¹¹ (NE-I). Las formulaciones de liberación prolongada no evitan el desarrollo de FC y presentan menor biodisponibilidad y mejoría menos predecible^15,17,18 (NE-I y II).

Debido al riesgo de producirse un síndrome parkinsonismo-hiperpirexia por retirada brusca de LD, su discontinuación debe ser gradual¹⁹ (NE-IV).

Para mejorar la tolerabilidad gastrointestinal y el efecto hipotensor de la LD, especialmente cuando se toma antes de las comidas para evitar competición con proteínas de la dieta, se puede administrar domperidona. Es preciso valorar el riesgo cardiovascular de cada paciente y utilizar no más de 30 mg/día de este antiemético para evitar arritmias graves por prolongación del QT^20-22 (NE-IV).

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El pramipexol, el ropinirol y la rotigotina transdérmica son AD no ergóticos eficaces en monoterapia en fases iniciales de la EP²³ (NE-I). El ropinirol y el pramipexol de liberación prolongada no son menos eficaces que los de liberación inmediata²⁴ (NE-I).

Los AD son menos eficaces que la LD para mejorar la sintomatología motora y la CdV. También, su perfil de efectos adversos es menos seguro y podrían inducir o empeorar las discinesias, una vez que se necesita asociar LD al tratamiento^5,14 (NE-I). Comparado con LD, el ropinirol podría asociarse a un menor riesgo de desarrollar discinesias, y el pramipexol a un menor riesgo de fluctuaciones motoras²⁵ (NE-I).

Entre los efectos adversos se encuentran trastornos del control de impulsos (TCI), somnolencia, alucinaciones, hipotensión ortostática, edemas o reacciones cutáneas (rotigotina). Deberá chequearse la presencia de estos efectos adversos en cada visita^1,26 (NE-I). Las características que predisponen a desarrollar TCI serían: varón, joven, con historia previa de TCI o de depresión, apatía, edad más avanzada con deterioro cognitivo o historia familiar de TCI o adicciones. Deberían evitarse los AD en estos perfiles^1,27,28 (NE-I).

Ninguno de los AD ergóticos (bromocriptina, lisurida, pergolida y cabergolina) deberían utilizarse como primera línea del tratamiento en la EP, y en todo caso bajo estrecha vigilancia cardiológica por su asociación con fibrosis valvular²⁹ (NE-II).

En el supuesto de que fuera necesario retirar o bajar dosis de un AD por la aparición de efectos secundarios u otra razón, su discontinuación debe ser gradual para evitar el síndrome de abstinencia por retirada brusca de AD³⁰ (NE-III).

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La selegilina y la rasagilina en monoterapia tienen un efecto sintomático leve, y su uso puede retrasar un tiempo la necesidad de añadir otros tratamientos dopaminérgicos³¹ (NE-I). La combinación de AD y rasagilina puede ofrecer un mejor control de los síntomas que la monoterapia con AD³² (NE-I). En un ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo, la combinación de safinamida y pramipexol en un mismo comprimido demostró superioridad con respecto a sus componentes individuales, y es comparable con las dosis comerciales de pramipexol, con menor somnolencia y menos eventos adversos dopaminérgicos³³ (NE-I).
La safinamida posee un mecanismo de acción dual: dopaminérgico (inhibición selectiva y reversible de la MAO-B) y no dopaminérgico (modulación de glutamato). Un estudio mostró que añadir 100 mg de safinamida en pacientes con EP inicial que recibían un solo AD se asoció con una mejoría motora con respecto a placebo, aunque esta mejoría no se confirmó con 200 mg diarios³⁴ (NE-I). La evidencia actual para la eficacia de safinamida en la EP inicial sin fluctuaciones como tratamiento adyuvante a los AD es aún limitada, si bien muestra un buen perfil de seguridad entre 50 mg y 200 mg, sin diferencias significativas en EA³⁵ (NE-I).

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En el estudio STRIDE-PD, las personas con EP inicial tratadas con LD/entacapona (LCE) presentaron un riesgo mayor de desarrollar discinesias tempranas³⁶ (NE-II).

Un estudio aleatorizado, doble ciego, evidenció que los pacientes no fluctuantes también se beneficiaban del tratamiento con LCE, evidenciando mejores puntuaciones de las actividades de la vida diaria (AVD) y un leve menor requerimiento de LD, con buena tolerancia al tratamiento³⁷ (NE-I).

En un metaanálisis reciente en pacientes con EP inicial que recibían LCE frente a LD, la LCE presentó mejores resultados en cuanto a función motora y actividades de la vida diaria, si bien también se asoció con mayor riesgo de efectos adversos y de abandono³⁸ (NE-I). El estudio EPSILON, aún en curso, pretende evaluar la opicapona en dosis de 50 mg como tratamiento adyuvante a LD en la EP inicial. Los resultados preliminares indican que añadir opicapona a LD supondría una mejoría en función motora y menor riesgo de FC^39-41 (NE-I)

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La amantadina sería un fármaco probablemente eficaz y seguro para el tratamiento de la EP inicial, tanto en monoterapia como asociado a LD, con un efecto sintomático leve, similar al de los IMAO-B⁴² (NE-II). Un estudio reciente retrospectivo que analizó datos de historias clínicas durante siete años mostró que las personas con EP inicial que recibieron amantadina como adyuvante a LD durante al menos seis meses presentaron un riesgo menor de discinesias con respecto a las que habían recibido fármacos anticolinérgicos o IMAO-B⁴³ (NE-III). En un ensayo clínico en fase 1, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, presentado en la MDS, aún no publicado, la combinación de amantadina con LD en la EP inicial redujo en un 50% la aparición de discinesias tras 18 meses, con un deterioro menor en cuanto a los resultados de bloqueos de la marcha, fatiga y calidad de vida⁴⁴ (NE-I).

Los eventos adversos más frecuentes de la amantadina son las alucinaciones visuales, confusión, visión borrosa, edema en las piernas, sequedad de boca y estreñimiento, y son más frecuentes con dosis más altas. Con menor frecuencia de aparición y a dosis altas, podría prolongar el intervalo QT, con el riesgo de torsades de pointes y muerte súbita⁴⁵ (NE-I). Además, hay estudios retrospectivos abiertos con un elevado número de pacientes que han mostrado una asociación del uso de amantadina con TCI^46,47 (NE-III).

Se puede producir un síndrome de abstinencia por retirada brusca de amantadina, por lo que su discontinuación debe ser gradual⁴⁸ (NE-IV).

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Tienen un efecto leve sobre el temblor, por ejemplo, trihexifenidilo en dosis iniciales progresivas de 1-2 mg cada 8 h, y se recomienda su uso en pacientes más jóvenes, aunque no hay suficiente evidencia para su utilización, que se ve limitada por efectos adversos cognitivos y psiquiátricos ²⁴ (NE-II).

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