En las tres últimas décadas el ejercicio físico (EF) ha ganado progresivamente relevancia como estrategia terapéutica y preventiva en la EP. Sus beneficios generales, motores y no motores, y su potencial efecto positivo sobre la progresión de la enfermedad ha ido permeando las decisiones clínicas. En la actualidad, se considera el ejercicio físico una parte fundamental del tratamiento integral de la EP^1-4 (NE-III).

Algunos de los mecanismos de acción potenciales del EF y en especial del ejercicio aeróbico (EA) han sido estudiados tanto en animales de experimentación como en humanos e incluyen la liberación de hormonas neurotróficas, especialmente el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), la potenciación de diversos mecanismos de neuroplasticidad y la protección frente a neurotoxinas. Además, el EF practicado de forma regular en edades medias de la vida se asocia con mayor volumen del córtex e hipocampo, menor patología de sustancia blanca y menor riesgo de desarrollar EP^1,3 (NE-III).

Hay numerosos metaanálisis (MA) y revisiones sistemáticas (RS) que concluyen que la mayoría de los tipos de EF son beneficiosos: disminuyen la gravedad de los síntomas motores (SM) y mejoran el equilibrio, la movilidad y la calidad de vida (CV)^5-9 (NE-I). Sin embargo, el uso de terminología diferente que intercambia con frecuencia conceptos como EF, fisioterapia (FT) y actividad física (AF) junto con la heterogeneidad de las intervenciones en cuanto a frecuencia, intensidad, tipo y duración (FITT) hace difícil generar recomendaciones concretas sobre la prescripción en la práctica clínica habitual basándose en un nivel alto de evidencia¹⁰ (NE-IV).

Bibliografía

1. Ahlskog JE. Aeróbic Exercise: Evidence for a Direct Brain Effect to Slow Parkinson Disease Progression. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):360-372.

2. Alberts JL, Rosenfeldt AB. The Universal Prescription for Parkinson’s Disease: Exercise. J Parkinsons Dis. 2020;10(s1):S21-7.

3. García Ruiz PJ, Luquin Piudo R, Martínez Castrillo JC. On Disease Modifying and Neuroprotective Treatments for Parkinson’s Disease: Physical Exercise. Front Neurol. 2022;13:938686.

4. Corcos DM, Lamotte G, Luthra NS, et al. Advice to People with Parkinson’s in My Clinic: Exercise. J Parkinsons Dis. 2024;14(3):609-617.

5. Radder DLM, Lígia Silva de Lima A, et al. Physiotherapy in Parkinson’s Disease: A Meta-Analysis of Present Treatment Modalities. Neurorehabil Neural Repair. 2020;34(10):871-880.

6. Padilha C, Souza R, Grossl FS, et al. Physical exercise and its effects on people with Parkinson’s disease: Umbrella review. PLoS One. 2023;18(11):e0293826.

7. Ernst M, Folkerts AK, Gollan R, et al. Physical exercise for people with Parkinson’s disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD013856.

8. Li H, Cao C, Li Y. Self-directed physical activity interventions for motor symptoms and quality of life in early and mid-stage Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2024;116:105159.

9. Lorenzo-García P, Núñez de Arenas-Arroyo S, Cavero-Redondo I, et al. Physical Exercise Interventions on Quality of Life in Parkinson Disease: A Network Meta-analysis. J Neurol Phys Ther. 2023;47(2):64-74.

10. Bouça-Machado R, Rosário A, Caldeira D, et al. Physical Activity, Exercise, and Physiotherapy in Parkinson’s Disease: Defining the Concepts. Mov Disord Clin Pract. 2019;7(1):7-15.

El EF se define como “la subcategoría de la actividad física que es planeada, estructurada y realizada de forma repetitiva con el propósito primario de mejorar o mantener la forma física, el rendimiento físico o la salud”. La FT es “una intervención terapéutica no farmacológica que usa una aproximación centrada en el paciente con el propósito de restaurar y maximizar la cualidad del movimiento y la independencia funcional”. El EF es un componente fundamental en los programas de FT¹⁰. A continuación, se revisan las principales modalidades de EF y FT que han demostrado beneficio en la EP.

Ejercicio aeróbico

El EA se considera en la actualidad un componente fundamental en la prescripción especialmente estadios precoces. El EA de intensidad moderada-alta (moderada se considera alcanzar 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima [FCM] y alta el 75-85% de la FCM), mejora el consumo de oxígeno, reduce la gravedad de los SM y mejora diversos parámetros funcionales como la marcha, el equilibrio y algunas actividades de la vida diaria (AVD)^5,6,11 (NE-I). 2 rigurosos ensayos de fase 2, controlados y aleatorizados (RCT), compararon el efecto de la intervención durante 6 meses de un grupo activo que practicó EA de moderada-alta intensidad, como correr en cinta o bicicleta estática, con un grupo de control. Ambos estudios analizaron los pacientes en estadio temprano y calcularon su puntuación en la escala MDS-UPRS III en off. Los dos estudios encontraron un menor incremento de la subescala motora en el grupo que practicó el EA con respecto al grupo de control, sugiriendo una diferencia en la progresión de la EP^12,13 (NE-I). Uno de los estudios observó mejoría en la conectividad funcional del putamen anterior con el córtex sensitivo-motor y menor grado de atrofia cerebral global; esto sugiere un potencial efecto modificador del EA sobre los mecanismos de neurodegeneración subyacentes¹⁴ (NE-I). Hay 2 RCT de fase 3 en marcha para determinar los efectos a largo plazo del EA de moderada-alta intensidad en el enlentecimiento de la progresión de la EP en estadios leves-moderados^15,16 (NE-I).

Ejercicio de resistencia progresiva

Mientras que el EA se asocia un efecto modificador de la EP, el ejercicio de resistencia (ER) se relaciona con el mantenimiento de la movilidad a través del incremento de la fuerza y potencia muscular y con una mejoría de la capacidad funcional, del equilibrio y de la calidad de vida^11,17,18 (NE-I).

Ejercicios de flexibilidad

Los ejercicios de flexibilidad mejoran el rango de movilidad articular y ayudan a potenciar la estabilidad postural y equilibrio, en particular cuando se combina con el ER. En la terapia física se ha utilizado como parte del entrenamiento multimodal o como intervención en los grupos control de los RCT^10,11 (NE-IV).

Ejercicios neuromotores (ENM) o multimodales

Se incluyen aquellos ejercicios que entrenan distintas habilidades motoras, como el equilibrio, la coordinación, la marcha, la agilidad y la propiocepción. Incluye actividades como taichí, pilates, yoga, qigong, baile, entrenamiento acuático, tenis de mesa, marcha nórdica, el ejercicio guiado por videojuegos (exergaming) y la realidad virtual. Se han observado efectos positivos en la función motora, la prevención de caídas, la movilidad, la marcha, la flexibilidad y, sobre todo, el equilibrio^5,6,9 (NE-I).

El taichí incluye el cambio de peso rítmico, movimientos controlados hasta los límites de estabilidad, pasos armonizados y giros. Un MA reportó sus beneficios a corto plazo sobre SM, el equilibrio, la marcha y la movilidad¹⁹ (NE-I). Un estudio de cohortes reciente, con seguimiento durante 3 años y medio a 145 participantes que practicaron una rutina regular de taichí (60 minutos, 2 veces por semana) y 187 controles, encontró mejorías en el grupo activo en cuanto a puntuaciones en la escala UPDRS-III, el equilibrio, la velocidad de la marcha (ver capítulo 10, pag. 251) y una menor dosis equivalente de LD²⁰ (NE-II) En la actualidad, el taichí es uno de los ejercicios de referencia para mejorar y prevenir el déficit de equilibrio.

La terapia basada en baile ha sido ampliamente investigada por sus potenciales beneficios físicos y cognitivos. El estilo más estudiado ha sido el tango, donde se han comunicado beneficios en el equilibrio, la marcha (ver capítulo 10, pag. 251), puntuaciones en la escala UPDRS-III y CV^21,22 (NE-I).

La marcha nórdica (MN) es una modalidad de ejercicio asequible, segura, relativamente fácil de aprender y que ha demostrado una alta adherencia en personas con enfermedades crónicas. Varios estudios en EP han demostrado sus efectos positivos sobre SM y SNM, movilidad funcional, CV, equilibrio y marcha. Además, parece ser superior a la marcha libre (ML) en parámetros de locomoción y CV. Sin embargo, un MA que incluyó 12 estudios concluyó que ninguno de los beneficios observados en los mismos fue clínicamente significativo, exceptuando la capacidad para caminar. Los autores inciden en que su superioridad sobre la ML es incierta y que no está exenta de efectos adversos en pacientes con EP, por lo que recomiendan cautela en su prescripción. Hay en marcha un RCT en el que se compararán los dos grupos de marcha y se analizarán sus efectos sobre la asimetría y amplitud del braceo y otros ítems como medidas temporoespaciales, movilidad funcional y CV^23,24(NE-I).

Ejercicios de equilibrio y marcha

Los entrenamientos de equilibrio multimodal han demostrado reducir la frecuencia de caídas, la tasa de sujetos que sufren una o más caídas, y las lesiones asociadas a estas hasta 12 meses después de la intervención^25,26 (NE-I).

En otro MA donde se analizaron los beneficios de distintas intervenciones en la mejoría del equilibrio postural, se concluyó que las tres modalidades superiores fueron el exergaming, el baile y el entrenamiento del equilibrio con estímulos auditivos rítmicos²⁷ (NE-I).

Los entrenamientos de marcha con cinta o asistidos por robot han resultado eficaces en diversos parámetros como la velocidad, la longitud del paso y la capacidad de la marcha (ver capítulo 10, pag. 251)^28,29 (NE-I).

Los trastornos de la marcha y el equilibrio en la EP se exacerban en situaciones que requieren condiciones de doble tarea (ejecución simultánea de una tarea motora y cognitiva), que incluye múltiples AVD. Los entrenamientos con doble tarea pueden mejorar el equilibro y la marcha³⁰ (NE-I).

Se han ensayado diversas estrategias de FT para el bloqueo de la marcha (FOG). Los programas de FT prolongados (> 4 meses), centrados en el entrenamiento del equilibrio y la marcha con claves externas podrían ser eficaces³¹ (NE-I). Un RCT que analizó como clave externa el efecto de la música no alcanzó significación estadística en el FOG³² (NE-I). El mayor problema con el entrenamiento y los trucos para el FOG es que requieren un proceso constante con una atención mantenida, y esto no siempre es posible.

La eficacia de las nuevas tecnologías sobre equilibrio, marcha y FOG, como el exergaming con gafas de realidad aumentada requieren investigación adicional^28,33 (NE-IV). Se puede revisar el tratamiento farmacológico del FoG en el Capítulo 10 (pag. 251).

Eficacia del EF sobre síntomas no motores

Dos RS concluyeron que el EF es eficaz en mejorar la cognición global, y en menor medida las funciones ejecutivas. El protocolo óptimo no está estandarizado, pero la evidencia acumulada infiere como más beneficiosas las sesiones de 60 minutos, al menos 3 veces por semana, de programas de ejercicio combinado, incluido un componente aeróbico^34,35 (NE-I). Se ha asociado también el EF con la reducción de sintomatología depresiva, con la mejoría en la calidad del sueño y la fatiga^36-38 (NE-I).

Prescripción del ejercicio en la consulta

A falta de estudios más específicos para determinar los parámetros FITT, en pacientes con EP en estadios precoces sin fragilidad ni problemas de equilibrio debería sugerirse una combinación de EA de alta intensidad combinado con ER y ENM. Es importante mantener un nivel de intensidad moderado-alto, que puede monitorizarse mediante la FCM (60-85%). En pacientes más ancianos o con signos de fragilidad, el énfasis debería hacerse en ER, combinados con menor frecuencia con EA y ENM; para aquellos pacientes con problemas de equilibrio y riesgo alto de caídas, debería predominar el ENM junto con FT. La duración recomendada es un mínimo de 150 minutos por semana, con una duración mínima de cada sesión de 30 minutos⁴ (NE-IV).

El uso de nuevas tecnologías también puede ser de gran ayuda. Las aplicaciones de salud y los sensores de los teléfonos móviles o de los relojes inteligentes permiten aumentar la motivación y mejorar la adherencia, controlar el tiempo de actividad, planificar objetivos y permitir una monitorización remota³⁹ (NE-IV).

También es recomendable contar con fisioterapeuta de apoyo que pueda responder a cuestiones online, y programar a distancia los ejercicios de un grupo de pacientes (NE-IV).

 

Bibliografía

4. Corcos DM, Lamotte G, Luthra NS, et al. Advice to People with Parkinson’s in My Clinic: Exercise. J Parkinsons Dis. 2024;14(3):609-617.

5. Radder DLM, Lígia Silva de Lima A, et al. Physiotherapy in Parkinson’s Disease: A Meta-Analysis of Present Treatment Modalities. Neurorehabil Neural Repair. 2020;34(10):871-880.

6. Padilha C, Souza R, Grossl FS, et al. Physical exercise and its effects on people with Parkinson’s disease: Umbrella review. PLoS One. 2023;18(11):e0293826.

9. Lorenzo-García P, Núñez de Arenas-Arroyo S, Cavero-Redondo I, et al. Physical Exercise Interventions on Quality of Life in Parkinson Disease: A Network Meta-analysis. J Neurol Phys Ther. 2023;47(2):64-74.

10. Bouça-Machado R, Rosário A, Caldeira D, et al. Physical Activity, Exercise, and Physiotherapy in Parkinson’s Disease: Defining the Concepts. Mov Disord Clin Pract. 2019;7(1):7-15.

11. Osborne JA, Botkin R, Colon-Semenza C, et al. Physical Therapist Management of Parkinson Disease: A Clinical Practice Guideline From the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2022;102(4):pzab302. Erratum in: Phys Ther. 2022 Aug 1;102(8).

12. Van der Kolk NM, de Vries NM, Kessels RPC, et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aeróbic exercise in Parkinson’s disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2019;18(11):998-1008.

13. Schenkman M, Moore CG, Kohrt WM, et al. Effect of High-Intensity Treadmill Exercise on Motor Symptoms in Patients With De Novo Parkinson Disease: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(2):219-226.

14. Johansson ME, Cameron IGM, Van der Kolk NM, et al. Aeróbic Exercise Alters Brain Function and Structure in Parkinson’s Disease: A Randomized Controlled Trial. Ann Neurol. 2022;91(2):203-216.

15. Alberts JL, Rosenfeldt AB, López-Lennon C, et al. Effectiveness of a Long-Term, Home-Based Aeróbic Exercise Intervention on Slowing the Progression of Parkinson Disease: Design of the Cyclical Lower Extremity Exercise for Parkinson Disease II (CYCLE-II) Study. Phys Ther. 2021;101(11):pzab191.

16. Patterson CG, Joslin E, Gil AB, et al; SPARX3-PSG Investigators. Study in Parkinson’s disease of exercise phase 3 (SPARX3): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2022;23(1):855.

17. Gamborg M, Hvid LG, Dalgas U, et al. Parkinson’s disease and intensive exercise therapy - An updated systematic review and meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2022;145(5):504-528.

18. Lorenzo-García P, Cavero-Redondo I, Núñez de Arenas-Arroyo S, et al. Effects of physical exercise interventions on balance, postural stability and general mobility in Parkinson’s disease: a network meta-analysis. J Rehabil Med. 2024;56:jrm10329.

19. Ni X, Liu S, Lu F, Shi X, et al. Efficacy and safety of Tai Chi for Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(6):e99377.

20. Li G, Huang P, Cui S, et al. Effect of long-term Tai Chi training on Parkinson’s disease: a 3.5-year follow-up cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2024;95(3):222-228.

21. Tang L, Fang Y, Yin J. The effects of exercise interventions on Parkinson’s disease: A Bayesian network meta-analysis. J Clin Neurosci. 2019;70:47-54.

22. Carapellotti AM, Stevenson R, Doumas M. The efficacy of dance for improving motor impairments, non-motor symptoms, and quality of life in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(8):e0236820.

23. Salse-Batán J, Sánchez-Lastra MA, Suárez-Iglesias D, et al. Effects of Nordic walking in people with Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Health Soc Care Community. 2022;30(5):e1505-e1520.

24. Espinoza-Araneda J, Caparros-Manosalva C, da Cunha M, et al. Nordic walking and arm swing asymmetry in people with Parkinson’s disease: protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2024 May 27;10(2):e002029.

25. Allen NE, Canning CG, Almeida LRS, et al. Interventions for preventing falls in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6(6):CD011574.

26. Wong-Yu ISK, Mak MKY. Multisystem Balance Training Reduces Injurious Fall Risk in Parkinson Disease: A Randomized Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(3):239-244.

27. Wang D, Cui WJ, Hou ZH, et al. Effectiveness of different exercises in improving postural balance among Parkinson’s disease patients: a systematic review and network meta-analysis. Front Aging Neurosci. 2023;15:1215495.

28. Mak MK, Wong-Yu IS, Shen X, et al. Long-term effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2017;13(11):689-703.

29. Alwardat M, Etoom M, Al Dajah S, et al. Effectiveness of robot-assisted gait training on motor impairments in people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2018;41(4):287-296.

30. García-López H, de los Ángeles Castillo-Pintor M, Castro-Sánchez AM, et al. Efficacy of Dual-Task Training in Patients with Parkinson’s Disease: A Systematic Review with Meta-Analysis. Mov Disord Clin Pract. 2023;10(9):1268-1284.

31. Cosentino C, Baccini M, Putzolu M, et al. Effectiveness of Physiotherapy on Freezing of Gait in Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analyses. Mov Disord. 2020;35(4):523-536.

32. Li KP, Zhang ZQ, Zhou ZL, et al. Effect of music-based movement therapy on the freezing of gait in patients with Parkinson’s disease: A randomized controlled trial. Front Aging Neurosci. 2022;14:924784.

33. Hardeman LES, Geerse DJ, Hoogendoorn EM, et al. Remotely prescribed and monitored home-based gait-and-balance therapeutic exergaming using augmented reality (AR) glasses: protocol for a clinical feasibility study in people with Parkinson’s disease. Pilot Feasibility Stud. 2024;10(1):54.

34. Kim R, Lee TL, Lee H, et al. Effects of physical exercise interventions on cognitive function in Parkinson’s disease: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Parkinsonism Relat Disord. 2023;117:105908.

35. Da Silva FC, Iop RDR, de Oliveira LC, et al. Effects of physical exercise programs on cognitive function in Parkinson’s disease patients: A systematic review of randomized controlled trials of the last 10 years. PLoS One. 2018;13(2):e0193113.

36. Feller D, Fox I, Gozzer P, et al. Exercise for Depressive Symptoms in Parkinson Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2023;104(2):331-339.

37. Cristini J, Weiss M, de las Heras B, et al. The effects of exercise on sleep quality in persons with Parkinson’s disease: A systematic review with meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021;55:101384.

38. Folkerts AK, Nielsen J, Gollan R, et al. Physical Exercise as a Potential Treatment for Fatigue in Parkinson’s Disease? A Systematic Review and Meta-Analysis of Pharmacological and Non-Pharmacological Interventions. J Parkinsons Dis. 2023;13(5):659-679.

39. Schootemeijer S, van der Kolk NM, Ellis T, et al. Barriers and Motivators to Engage in Exercise for Persons with Parkinson’s Disease. J