Las fluctuaciones motoras se definen como la presencia de variaciones, falta de respuesta adecuada, poca duración del beneficio y en ocasiones respuesta clínica impredecible a una dosis de LD. El paciente presenta periodos con menor beneficio farmacológico a la LD y reaparición de los síntomas parkinsonianos, que son los denominados periodos off. Estos se suelen alternar con fases de mejoría de los síntomas después de la administración de una dosis de LD, descritos como estado on, y en los que se pueden presentar movimientos involuntarios denominados discinesias. Pueden asociarse a síntomas no motores (fluctuaciones no motoras)3.

La respuesta a la LD se suele dividir en tres franjas de tiempo: 1) inicio de beneficio de dosis (beginning of dose), que es cuando el paciente nota el primer beneficio y el paso a estado on; 2) pico de dosis (peak dose) o máximo beneficio de los síntomas, y 3) fin de dosis (end of dose), cuando reaparecen los síntomas parkinsonianos.

 

Fluctuaciones motoras

Los diferentes tipos de fluctuaciones motoras (Tabla I) son:

  • Deterioro de fin de dosis predecible (wearing-off): es la reaparición gradual de los síntomas parkinsonianos al final de cada dosis de LD. La duración del beneficio de la LD es igual o inferior a 4 horas y se produce un declive regular y previsible de su Cuanto más corto es el periodo de beneficio, más grave es el fenómeno de wearing-off. Se relaciona con los niveles plasmáticos de LD.

  • Acinesia matutina: presencia de los síntomas parkinsonianos, efecto de la última dosis del día anterior; suele ser la primera manifestación de fluctuación motora.

  • Off súbito impredecible: aparición aguda de los síntomas parkinsonianos, no relacionado con la toma de LD. Los síntomas suelen aparecer en pocos segundos (sudden off), son muy intensos y en forma de acinesia muy Se presenta en una fase más avanzada de la enfermedad.

  • Fallo de dosis, respuesta parcial o retrasada: una dosis de LD no consigue el beneficio esperado en un paciente que responde a la LD. El beneficio puede retrasarse minutos u horas (delayed on), no ser óptimo (partial on) o estar ausente (doce failure o no on). Esta falta de eficacia suele producirse por la tarde-noche y en pacientes con fluctuaciones graves que requieren gran número de tomas al día.

  • Empeoramiento de inicio de dosis (beginning of dose worsening): empeoramiento transitorio de los síntomas, principalmente del temblor, en los primeros minutos después de la dosis de LD, antes del inicio del beneficio.

  • Rebote de final de dosis (end of dose rebound): exacerbación o rebote de los síntomas parkinsonianos, que son más intensos que los del estado basal sin tratamiento y aparecen al final de la dosis. Es muy infrecuente.

  • Fluctuaciones on-off/yo-yoing: también denominadas oscilaciones al azar u on-off El término se utiliza para describir cambios rápidos u oscilaciones predecibles o impredecibles entre el estado on y el estado off durante el curso de una dosis de LD o a lo largo del día.

 

Discinesias

Son movimientos involuntarios debido al tratamiento crónico con agentes dopaminérgicos. Su expresión clínica más frecuente es la corea y la distonía y, más raros, el balismo y el mioclono.

Se deben considerar tres aspectos en el manejo de las discinesias:

  • Fenomenología del movimiento: tipo (corea, distonía o balismo) y distribución (piernas o parte superior del cuerpo).

  • Momento de aparición en relación con la dosis de LD (discinesias de dosis alta y discinesias de dosis baja).

  • Percepción de la discinesia por el paciente.

Los diferentes tipos se pueden clasificar en discinesias de dosis alta y discinesias de dosis baja (Tabla II):

  • Discinesias de dosis alta:

    • Discinesias de pico de dosis y, con menor frecuencia, las discinesias en meseta a lo largo de todo el periodo on: se producen en el estado on, 1-2 horas después de la dosis de LD. Se manifiestan con movimientos coreicos, inicialmente en el cuello y la cara, que en fases posteriores se extienden al tronco y extremidades, junto con posturas distónicas de extremidades y cuello (distonía on). En casos más graves se pueden producir movimientos balísticos. Muchos pacientes solo las presentan en las tomas de la tarde o la noche, lo que se debe a la dosis de LD acumulada durante el día. Pueden mejorar reduciendo la dosis de los fármacos, aunque a veces a costa de disminuir su eficacia antiparkinsoniana. Muchos pacientes no las reconocen o no les molestan y, por tanto, no se recomienda reducir la medicación excepto cuando son molestas o se quiere evitar el empeoramiento.

    • Discinesia ocular: suele acompañar a las discinesias de pico de Existen dos patrones: desviación de la mirada hacia arriba (crisis oculógiras) y movimientos lentos en vaivén.

    • Discinesia respiratoria: ritmo respiratorio irregular y profundo por afectación de la musculatura respiratoria en la discinesia de pico de

    • Mioclono: es poco frecuente, se suele producir en los primeros 10-20 minutos de la dosis de LD y desaparecer en el estado on Suele aparecer en pacientes con demencia.

  • Discinesias de dosis baja: son distonías off; la discinesia se produce durante el periodo off y wearing-off, es predominantemente distónica y tiende a afectar piernas y pies (inversión del tobillo y extensión o flexión del dedo gordo del pie). Puede ser dolorosa, provocar deformidad, dificulta la marcha y es molesta para el La forma más frecuente es la que se presenta por la mañana antes de la primera dosis de LD (distonía precoz matutina o early morning dystonia). Otras formas más raras de distonía off son: blefarospasmo, distonía de apertura mandibular, de la mano o pierna, cervical o estridor laríngeo. La distonía off se correlaciona con niveles plasmáticos bajos de LD.

  • Discinesia bifásica: también denominada fenómeno D-I-D o dyskinesia-improvement-dyskinesia. Se produce al inicio o al final del beneficio de una dosis, que corresponde respectivamente cuando los niveles plasmáticos de LD están aumentando o disminuyendo. Dura varios minutos y crea importante discapacidad al Tiende a afectar principalmente las piernas, se combinan movimientos distónicos y coreicos, manifestándose con movimientos lentos estereotipados, rápidos y alternando las piernas, y en ocasiones patadas balísticas.

 

Fluctuaciones no motoras

Son fluctuaciones de síntomas no motores que pueden coincidir en ambos periodos on y off. Los síntomas pueden fluctuar en respuesta a la LD y, aunque son más frecuentes en off, pueden presentarse también en on, mejorando con un buen estado dopaminérgico. Pueden ser: neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, apatía, fatiga); autonómicos (disfagia, molestias abdominales) y sensoriales (dolor, parestesias, acatisia). En otros casos se presentan en la fase on como euforia, agitación o psicosis.

 

Bibliografía

3. Aquino CC, Fox SH. Clinical spectrum of levodopa-induced complications. Mov Disorders. 2015;30:80-9.